Järn till lågviktiga

En essentiell byggsten

Järn är ett essentiellt mineral i alla kroppens celler. Det mesta av detta järn åtgår till uppbyggnad av hemoglobin och myoglobin, med huvuduppgiften att delta i syretransport. En annan, relativt stor del av järnet finns bundet till lagringsproteinet ferritin och kan användas som ”buffert”. Men utöver hemoglobin-, myoglobin- och ferritinbundet järn, finns järn också i en rad andra viktiga proteiner, nödvändiga för fungerande tillväxt och metabolism i kroppens alla vävnader. Denna lilla s k vävnadsbundna andel utgör endast ett par procent av allt kroppens järn, men är helt essentiell, inte minst för centrala nervsystemet. Redan en mild till måttlig järnbrist tros kunna påverka hjärnan negativt, och utmaningen ligger i att identifiera, förebygga och behandla denna järnbrist(2). En rad kliniska studier har försökt påvisa sambandet hos människa och det finns från dessa en tydligt fastslagen association mellan en period av järnbrist under första levnadsåret och nedsatta neuropsykologiska funktioner senare i livet(3).

Risker med järn

Med tanke på de tänkbara riskerna med järnbrist och de stora järnbehoven hos små barn kan det vara frestande att frikostigt ge alla järntillskott eller berikade produkter för att säkerställa goda järnförråd. Men järn är potentiellt toxiskt och har en kraftig pro-oxidativ effekt. Dessutom saknar kroppen förmåga att utsöndra järn. Många studier har gjorts med järntillskott, både som behandling av barn med järnbristanemi och som förebyggande profylax. Resultaten varierar och visar både positiva, uteblivna men också negativa effekter såsom sämre tillväxt och ökad infektionsrisk. Det tycks vara helt avgörande vilken målgrupp som behandlas och det föreligger definitivt risker med att ge järntillskott till de som redan har bra järnstatus(4).

Barn med låg födelsevikt – vår största riskgrupp?

Barn med låg födelsevikt kommer efter födseln att växa proportionellt sett snabbare än normalviktiga barn. I kombination med ibland lägre depåer av järn vid födseln innebär det att de medfödda depåerna av järn tar slut redan vid 2–4 månaders ålder, innan barnet får i sig järn från kosten. Under många år har därför järntillskott rekommenderats till prematura och lågviktiga barn. Men med tanke på de potentiella riskerna har gränsen för vilka som ska ges järn varit oklar, tillika vilken dos och hur länge man ska ge tillskott. Allra mest oklart har det varit kring den vanligaste gruppen av lågviktiga barn, de som bara föds med ”lite” låg vikt. Vi kallar dem för marginellt lågviktiga barn och avser då barn som föds med en födelsevikt på 2000–2500 g.

JOHN-studien

För att ta reda på mer om barn med marginellt låg födelsevikt drivs sedan våren 2004 en studie på Umeå Universitet och Karolinska Institutet. I studien har vi inkluderat 285 barn med födelsevikt på 2000–2500 g. Utöver sin födelsevikt var barnen ej diagnostiserade med någon kronisk sjukdom eller behandlade med blodtransfusioner eller järntillskott. JOHN-studien (Järn och Hälsa Hos Nyfödda) är en randomiserad dubbelblind studie. Barnen med marginellt låg födelsevikt randomiserades vid sex veckors ålder till tre grupper av järntillskott; 0 mg/kg/dygn (placebo), 1 mg/kg/dygn respektive 2 mg/kg/dygn. Järntillskottet gavs i form av droppar morgon och kväll. Interventionen med järntillskott pågick från 6 veckors till 6 månaders ålder.

Ökad risk för järnbrist

Resultaten från JOHN-studien har presenterats i flera vetenskapliga artiklar. I den första, som publicerades 2010, visade vi att över en tredjedel av barnen (36 %), som endast fått placebo, utvecklade järnbrist vid 6 månaders åder. Ungefär en av tio hade dessutom blodbrist (järnbristanemi), ett tillstånd som vanligtvis är ovanligt hos barn i den åldern. Vi kunde vidare inte finna några tecken på biverkningar från järndropparna. Föräldrarnas rapportering av magont, hård avföring och infektionssymtom var lika i alla tre grupperna(5).

En riskfaktor för beteendeproblem

I en uppmärksammad uppföljning publicerad 2013 kunde vi också konstatera en minskad risk för beteendeproblem i förskoleåldern hos barn som randomiserats till förebyggande järntillskott. Med hjälp av en ofta använd enkät för beteendeproblem, ”child behavioral checklist”, fann vi en trefaldigt ökad risk för beteendeproblem hos de barn som inte fått järn jämfört med övriga. Resultaten var överraskande med tanke på att beteendeproblem kan ha väldigt många förklaringar. Studien stödjer hypotesen att mild till måttlig järnbrist under spädbarnstiden kan påverka hjärnan långsiktigt, i alla fall vad gäller beteende(6).

Lagom är bäst

I mars 2015 publicerades ytterligare en uppföljning från JOHN-studien. I denna studerade vi de långsiktiga Effekterna på tillväxt och järnstatus hos barnen. Vi fann att vid 12 månaders ålder (6 månader efter att behandlingen med järndroppar var avslutad) fanns fortfarande signifikant bättre järndepåer hos barnen som fått tillskott(7). Nivåerna av järnbrist hos barn som tidigare fått tillskott var mycken låga, och vi tolkade resultaten som att det var bra men troligen också tillräckligt med att ge järntillskott fram till 6 månaders ålder. Det skyddar barnen i ytterligare 6 månader, sannolikt genom ett lagom stort förråd som kan kombineras med järn från tilläggskost.

Har det någon betydelse senare i livet?

Som ett sista steg i JOHN-studien kommer barnens neurologiska utveckling vid 7 års ålder att studeras. I dessa analyser avser vi att studera om den relativt korta perioden av järntillskott under nyföddhetsperioden kan ge en långsiktigt positiv effekt på hjärnans funktioner i skolåldern. De första preliminära analyserna har presenterats vid den internationella ESPGHAN-kongressen i Amsterdam i maj 2015. Vi kunde där visa att det, med avseende på beteendeproblem, finns kvarstående positiva effekter på beteende. Resultaten kommer att analyseras i detalj, men de preliminära fynden understryker betydelsen av en korrekt och väl anpassad nutrition till nyfödda barn, särskilt vad gäller ett viktigt mineral som järn.

Nytt vårdprogram – kan gälla även dina patienter!

Många förknippar låg födelsevikt med neonatal intensivvård. Men de marginellt lågviktiga barnen utgör ca 3 % av alla nyfödda barn och finns vid varje vårdcentral och på varje BB-avdelning. För att se till att alla lågviktiga barn får korrekt järntillskott under sitt första levnadsår har ett nytt nationellt vårdprogram upprättats av Svenska neonatalföreningen. Där föreslår vi dos och duration av järntillskott för alla svenska barn med födelsevikt under 2500 g. Vårdprogrammet kan laddas ned här och berör såväl barnläkare vid svenska BB-avdelningar som BVC-personal i öppenvården.

Referenser

1. Iron deficiency anaemia: Assessment, prevention and control. A guide for programme managers. Geneva: World Health Organization; 2001 [cited 2009 May 28]; Available here.  
2. Lozoff B. Early iron deficiency has brain and behavior effects consistent with dopaminergic dysfunction. The Journal of nutrition. 2011 Apr 1;141(4):740S-6S.
3. Lozoff B, Beard J, Connor J, et al. Longlasting neural and behavioral effects of iron deficiency in infancy. Nutrition reviews. 2006 May;64(5 Pt 2):S34-S43; discussion S72-S91.
4. Berglund S, Domellof M. Meeting iron needs for infants and children. Current opinion in clinical nutrition and metabolic care. 2014 May;17(3):267-72.
5. Berglund S, Westrup B, Domellof M. Iron supplements reduce the risk of iron deficiency anemia in marginally low birth weight infants. Pediatrics. 2010 Oct;126(4):e874-e83.
6. Berglund S K, Westrup B, Hagglof B, et al. Effects of Iron Supplementation of LBW Infants on Cognition and Behavior at 3 Years. Pediatrics. 2013 Jan;131(1):47-55.
7. Berglund S K, Westrup B, Domellof M. Iron supplementation until 6 months protects marginally low-birth-weight infants from iron deficiency during their first year of life. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2015 Mar;60(3):390-5.